Normal 0 21 false false false PL X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4

WZÓR

Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany(a)¹⁾ .............................................................................................................,

(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)

legitymujący(a) się ....................................................................................................................,

(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)

urodzony(a) ...................................................w ........................................................................,

(data) (miejsce)

zamieszkały(a) ..........................................................................................................................,

(adres)

po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane
(Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.),

oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr .................... w obrębie ewidencyjnym ............................ w jednostce ewidencyjnej ..........................................................................................................

na cele budowlane, wynikające z tytułu:

1. własności,

2. współwłasności ...................................................................................................................,

(wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)

oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia...........................................................................,

3. użytkowania wieczystego ....................................................................................................,

4. trwałego zarządu²⁾ ..............................................................................................................,

5. ograniczonego prawa rzeczowego²⁾ ......................................................................................,

6. stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych²⁾........................................................................,wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane³⁾ .........................................................................................................................

7. ............................................................................................................................................

(inne)

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ...................................... do reprezentowania osoby prawnej .......................................................................................... upoważniające mnie

(nazwa i adres osoby prawnej)

do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej.

Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.⁴⁾

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

....................................................... .........................................................................

(miejscowość, data) (podpis(y))

______________________

1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.

2) Należy wskazać właściciela nieruchomości.

3) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

4) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.